内容紹介
日夜当直で冷や汗をかいている研修医へ贈る、失敗から学べる当直御法度の事例集。失敗のない救急現場など存在しない、しかし失敗からこそ多くのことを学ばなければならない。長年研修医の教育、指導にあたっている著者が、実際にあった自分の失敗談を78事例集めて紹介する、研修医、看護師、救命救急士のための貴重なアドバイス。本書と『研修医当直御法度 第3版』を併せて読めば、本当に困ったときの問題解決への道標を呈示してくれるであろう。
目次
1 意識障害
case1 昏睡状態で発見、頭蓋内器質病変を疑う
すべての意識障害患者は50%ブドウ糖2アンプル静注から
case2 高血圧、突然の激しい頭痛と嘔吐
高血圧性脳症と誤診されるくも膜下出血
case3 突然の精神症状
40歳以後の初めての精神症状や痙攣は器質的なものを考える
case4 軽い脳梗塞と思われた痴呆と片麻痺
脳卒中に見える患者の落とし穴(1) 軽い脳梗塞と誤診されることの多い慢性硬膜下血腫
case5 持続する腹部症状から昏睡へ
脳卒中に見える患者の落とし穴(2) 神経学的左右差(片麻痺、半身痙攣)があるから頭蓋内器質病変とは限らない
case6 家で倒れているのを発見、片麻痺あり、ショック状態
脳卒中に見える患者の落とし穴(3) 頭蓋内病変だけではショックにならない
case7 めまい、嘔吐から昏睡へ
内耳性めまいと誤診される小脳出血
case8 道路で倒れていた。嘔吐の跡あり
高血圧性脳幹(橋部)出血と誤診される有機リン中毒
case9 精神分裂病で加療中、痙攣と意識障害
すべての意識障害患者は50%ブドウ糖2アンプル静注から
case10 進行性乳癌患者の意識障害
悪性腫瘍患者の意識障害だから脳転移、とは限らない
2 失神・痙攣
case11 突然気を失った
失神か痙攣かでアプローチが変わる
case12 特発性てんかんの治療中の痙攣発作
痙攣重積は1時間以内に止めるべし!
3 呼吸・循環
case13 前胸部絞扼感(過去3回軽い発作あり)
risk factorのある胸痛患者は循環器内科医への相談なしに帰すな
case14 前胸部痛、ただし心電図異常なし
1回のCPK、心電図のみで急性心筋梗塞を否定するな!
case15 喘鳴を伴った呼吸困難
stridorか?wheezingか?
case16 気管支喘息重積
気管支喘息重積は、前日に診た医師の責任
case17 気管支喘息治療中、呼吸困難増強
PaCO2 42 Torrは正常か?
case18 高齢者のwheezing dyspnea
気管支喘息 VS 心臓喘息
4 ショック・乏尿
case19 突然の激しい腹痛が持続、意識障害も伴ってきた
ショックの見かけだけをよくする昇圧薬
case20 上腹部痛の持続、微熱でショックに陥る
解熱鎮痛薬でマスクされる敗血症性ショック
case21 蜂に刺されてショック状態
治療しすぎるアナフィラキシーショック
case22 激しい嘔吐による脱水と乏尿
ちょっと待て、ほんとにいるのかラシックス®
5 急性腹症
case23 激しい下腹部痛「今、生理中です」
若い女性の下腹部痛は、そうでないとわかるまで子宮外妊娠として扱う
case24 増強する下腹部痛、悪寒、発熱
虫垂炎の穿孔と誤診されるPID(骨盤腹膜炎)
case25 腹痛、嘔吐、発熱
虫垂炎が誤診されることの多い患者群
case26 周期的な臍周囲の腹痛・嘔吐、排ガス排便なし(腸閉塞の既往あり)
内科医が長く診すぎる腸閉塞
case27 高齢者の激しい腹痛
高齢+心房細動+激しい腹痛なのに腹膜刺激症状なし→腸梗塞の初期
6 消化管出血
case28 繰り返し持続するコーヒー残渣様嘔吐
コーヒー残渣様嘔吐だから主病変が消化管出血、とは限らない
case29 当初、痔の出血と思われた大量の下血
血便、いつも痔とは限らない
case30 高齢者(79歳)の「下痢ぎみ」
高齢者の「下痢してます」にご用心
7 頭頸部外傷
case31 外傷治療中の急変
必ずケガをした理由を聴くべし
case32 オートバイ事故、頭蓋内損傷+ショック
頭部外傷だけならショックにならない
case33 事故後、意識は改善するも手足が動かない
顔面、頭部外傷で意識障害のある患者は、頸椎損傷もあるものとして扱う
case34 泥酔して道路に倒れていた
泥酔だけ? それとも泥酔+頭蓋内損傷?
8 胸・腹・骨盤外傷
case35 オートバイ事故。心電図は洞性頻脈だが心肺停止
緊張性気胸は絶対見逃すな!
case36 事故で左側胸部打撲、しかし胸部X線撮影で血気胸認めず
助骨骨折の合併症
case37 腹部を鉄棒で打撲後、増強する腹痛、嘔吐
遅れて所見の出てくる腹部外傷が多い
case38 交通事故で骨盤骨折、輸液中ショックとなる
不安定骨盤骨折は容易に2,000ml以上出血する
case39 左胸を庖丁で刺されたが、歩いて来院
穿通性外傷、電撃傷--見かけと中身は大ちがい
9 特殊救急
case40 ブロバリン®100錠飲んで1時間後来院
吐かせるべきか、胃洗浄するべきか、それとも・・・
case41 ガソリンを吸い込んだ
中毒でも催吐、胃洗浄が禁忌のことがある
case42 溺水で心肺停止した小児
低体温溺水患者の心肺蘇生は特別
case43 マラソン中倒れた。尿がコーラ色
「軽い日射病」?→ミオグロビン尿→急性腎不全に注意
case44 マムシに咬まれ、肘部をひもで強くしばって来院
毒蛇咬傷は治療しすぎるな!
10 その他の救急疾患
case45 糖尿病治療中、全身倦怠、食欲不振、悪心、嘔吐
糖尿病患者の不定愁訴にご用心
case46 脱力、手足のしびれ、呼吸がしにくい
ヒステリーや過換気症候群と誤診される重症筋無力症、Guillain-Barre症候群
case47 甲状腺機能亢進症治療中、咽頭痛と発熱、翌日ショック状態
主訴が「カゼ(発熱、咽頭痛)」でも命にかかわる場合も
case48 カゼ様症状で発熱した乳幼児
2歳以下の嘔吐では髄膜炎と腸重積を見逃すな!
case49 (1)頭痛、嘔吐が先攻し、視力障害(2)コリオパン®静注後の眼痛
頭痛、嘔吐しか訴えない緑内障
case50 変形性膝関節症治療中、急激な右膝の痛みと腫張
単発性関節炎+発熱は細菌性関節炎が否定できるまで帰すな!
case51 突然の一側の陰嚢痛
急性陰嚢痛は、そうでないとわかるまでは睾丸捻転として扱う
11 検査(1)X線検査
case52 X線撮影の指示の出し方が鍵!
X線撮影の指示の仕方が勝負
case53 バイク事故で呼吸困難
ポータブル撮影にするか、X線室まで行かせるか
case54 単純X線写真のみかた
単純撮影の読影に強くなれ!
case55 外傷後、歩行可能な股間節痛---X線で骨折は認めない
救急室で最も多い見逃し、それは骨折
12 検査(2)血液・CTスキャン・心電図・穿刺
case56 発症後早期の赤血球減、ヘモグロビン、ヘマトクリット
発症後早期の1回の血算で急性の出血の有無や出血量の判定をしてはならない
case57 慢性腎不全治療中、食欲不振、全身倦怠
検査結果を待つ時間が命とり
case58 戸外で倒れていて心肺停止状態
心電図が心静止(フラット)だから死亡、とは限らない
13 手技・機械
case59 気管支喘息発作で意識障害、転送中嘔吐のため呼吸停止
輸液ルートの「確保」、気道の「確保」とは何か?
case60 心肺蘇生での気管内挿管
心肺蘇生での気管内挿管は入れすぎが多い
case61 腹部刺創で右大腿静脈に輸液ルート
腹部、骨盤の外傷では下半身に輸液ルートをとるな!
case62 心室細動で電気ショックを行うも、除細動器が作動しない
電気ショックが壊れていた?
case63 チューブの挿入ミス
胸腔チューブ、フォーリーカテーテル、鼻胃チューブ、どれも合併症あり
case64 血胸を疑い、胸腔穿刺するも陰性
Negative tap means nothing!
case65 酸素投与器具の選択
酸素投与に強くなれ!
14 輸液・薬品
case66 点滴ボトルのとりちがえ
病院でも、ボトルにはすぐ名前を!
case67 輸液のもれ、スピード調節
ドパミンの輸液が漏れた!
case68 気管支喘息発作でアミノフィリン静注
アミノフィリン(ネオフィリン®)静注での心肺停止
case69 ジアゼパムの投与スピード
呼吸、循環不全で暴れる患者にはセルシン®静注は殺人(罪)剤
case70 膿胸からのひどい悪臭のある膿
悪臭(+)なら嫌気性菌の感染を考えた抗生剤の選択を
15 Triage
case71 救急室への電話の問い合わせ
電話の段階で大事なtriageが始まっている
case72 救急外来で受診手続き中、心肺停止
救急車以外で来た患者が軽傷とは限らない(待合室でも心肺停止する)
case73 内科外来宛の紹介状
内科外来に紹介されてきた患者だから内科の病気とは限らない
case74 夜間当直医のコンサルテーションの判断
午前1時、今専門医を呼ぶか?それとも朝にするか?
16 チームワーク・人間関係・患者の秘密
case75 当直医から日直医へ患者の引き継ぎ
医師から医師への引き継ぎ患者は要注意
case76 交通事故で日直医が脳外科医、整形外科医、胸部外科医にコンサルテーション
複数科の医師がいる患者は要注意
case77 救急室にいつも来る軽症患者
救急室の「常連さん」にご用心
case78 患者の同僚から病状を聞かれて正直に答えた
患者の秘密を守る義務
One Point Study
Status Epilepticusのアプローチ
急性腹症のDo & Don't
頭部外傷患者のリスク判定基準
外傷による低血圧～ショック患者
偶発性低体温症、accidental hypothermia(深部体温<35度)
heat illness(熱中症)の分類、heat illnessの鑑別と治療
インスリン、輸液、カリウム、重曹の使い方
細菌性髄膜炎の起炎菌と抗生剤の選択
眼下の緊急疾患、外傷
救急室でのX線撮影の指示の仕方
検査のまとめ
救急輸液の注意点、緊急時使用の薬剤一覧
case1 昏睡状態で発見、頭蓋内器質病変を疑う
すべての意識障害患者は50%ブドウ糖2アンプル静注から
case2 高血圧、突然の激しい頭痛と嘔吐
高血圧性脳症と誤診されるくも膜下出血
case3 突然の精神症状
40歳以後の初めての精神症状や痙攣は器質的なものを考える
case4 軽い脳梗塞と思われた痴呆と片麻痺
脳卒中に見える患者の落とし穴(1) 軽い脳梗塞と誤診されることの多い慢性硬膜下血腫
case5 持続する腹部症状から昏睡へ
脳卒中に見える患者の落とし穴(2) 神経学的左右差(片麻痺、半身痙攣)があるから頭蓋内器質病変とは限らない
case6 家で倒れているのを発見、片麻痺あり、ショック状態
脳卒中に見える患者の落とし穴(3) 頭蓋内病変だけではショックにならない
case7 めまい、嘔吐から昏睡へ
内耳性めまいと誤診される小脳出血
case8 道路で倒れていた。嘔吐の跡あり
高血圧性脳幹(橋部)出血と誤診される有機リン中毒
case9 精神分裂病で加療中、痙攣と意識障害
すべての意識障害患者は50%ブドウ糖2アンプル静注から
case10 進行性乳癌患者の意識障害
悪性腫瘍患者の意識障害だから脳転移、とは限らない
2 失神・痙攣
case11 突然気を失った
失神か痙攣かでアプローチが変わる
case12 特発性てんかんの治療中の痙攣発作
痙攣重積は1時間以内に止めるべし!
3 呼吸・循環
case13 前胸部絞扼感(過去3回軽い発作あり)
risk factorのある胸痛患者は循環器内科医への相談なしに帰すな
case14 前胸部痛、ただし心電図異常なし
1回のCPK、心電図のみで急性心筋梗塞を否定するな!
case15 喘鳴を伴った呼吸困難
stridorか?wheezingか?
case16 気管支喘息重積
気管支喘息重積は、前日に診た医師の責任
case17 気管支喘息治療中、呼吸困難増強
PaCO2 42 Torrは正常か?
case18 高齢者のwheezing dyspnea
気管支喘息 VS 心臓喘息
4 ショック・乏尿
case19 突然の激しい腹痛が持続、意識障害も伴ってきた
ショックの見かけだけをよくする昇圧薬
case20 上腹部痛の持続、微熱でショックに陥る
解熱鎮痛薬でマスクされる敗血症性ショック
case21 蜂に刺されてショック状態
治療しすぎるアナフィラキシーショック
case22 激しい嘔吐による脱水と乏尿
ちょっと待て、ほんとにいるのかラシックス®
5 急性腹症
case23 激しい下腹部痛「今、生理中です」
若い女性の下腹部痛は、そうでないとわかるまで子宮外妊娠として扱う
case24 増強する下腹部痛、悪寒、発熱
虫垂炎の穿孔と誤診されるPID(骨盤腹膜炎)
case25 腹痛、嘔吐、発熱
虫垂炎が誤診されることの多い患者群
case26 周期的な臍周囲の腹痛・嘔吐、排ガス排便なし(腸閉塞の既往あり)
内科医が長く診すぎる腸閉塞
case27 高齢者の激しい腹痛
高齢+心房細動+激しい腹痛なのに腹膜刺激症状なし→腸梗塞の初期
6 消化管出血
case28 繰り返し持続するコーヒー残渣様嘔吐
コーヒー残渣様嘔吐だから主病変が消化管出血、とは限らない
case29 当初、痔の出血と思われた大量の下血
血便、いつも痔とは限らない
case30 高齢者(79歳)の「下痢ぎみ」
高齢者の「下痢してます」にご用心
7 頭頸部外傷
case31 外傷治療中の急変
必ずケガをした理由を聴くべし
case32 オートバイ事故、頭蓋内損傷+ショック
頭部外傷だけならショックにならない
case33 事故後、意識は改善するも手足が動かない
顔面、頭部外傷で意識障害のある患者は、頸椎損傷もあるものとして扱う
case34 泥酔して道路に倒れていた
泥酔だけ? それとも泥酔+頭蓋内損傷?
8 胸・腹・骨盤外傷
case35 オートバイ事故。心電図は洞性頻脈だが心肺停止
緊張性気胸は絶対見逃すな!
case36 事故で左側胸部打撲、しかし胸部X線撮影で血気胸認めず
助骨骨折の合併症
case37 腹部を鉄棒で打撲後、増強する腹痛、嘔吐
遅れて所見の出てくる腹部外傷が多い
case38 交通事故で骨盤骨折、輸液中ショックとなる
不安定骨盤骨折は容易に2,000ml以上出血する
case39 左胸を庖丁で刺されたが、歩いて来院
穿通性外傷、電撃傷--見かけと中身は大ちがい
9 特殊救急
case40 ブロバリン®100錠飲んで1時間後来院
吐かせるべきか、胃洗浄するべきか、それとも・・・
case41 ガソリンを吸い込んだ
中毒でも催吐、胃洗浄が禁忌のことがある
case42 溺水で心肺停止した小児
低体温溺水患者の心肺蘇生は特別
case43 マラソン中倒れた。尿がコーラ色
「軽い日射病」?→ミオグロビン尿→急性腎不全に注意
case44 マムシに咬まれ、肘部をひもで強くしばって来院
毒蛇咬傷は治療しすぎるな!
10 その他の救急疾患
case45 糖尿病治療中、全身倦怠、食欲不振、悪心、嘔吐
糖尿病患者の不定愁訴にご用心
case46 脱力、手足のしびれ、呼吸がしにくい
ヒステリーや過換気症候群と誤診される重症筋無力症、Guillain-Barre症候群
case47 甲状腺機能亢進症治療中、咽頭痛と発熱、翌日ショック状態
主訴が「カゼ(発熱、咽頭痛)」でも命にかかわる場合も
case48 カゼ様症状で発熱した乳幼児
2歳以下の嘔吐では髄膜炎と腸重積を見逃すな!
case49 (1)頭痛、嘔吐が先攻し、視力障害(2)コリオパン®静注後の眼痛
頭痛、嘔吐しか訴えない緑内障
case50 変形性膝関節症治療中、急激な右膝の痛みと腫張
単発性関節炎+発熱は細菌性関節炎が否定できるまで帰すな!
case51 突然の一側の陰嚢痛
急性陰嚢痛は、そうでないとわかるまでは睾丸捻転として扱う
11 検査(1)X線検査
case52 X線撮影の指示の出し方が鍵!
X線撮影の指示の仕方が勝負
case53 バイク事故で呼吸困難
ポータブル撮影にするか、X線室まで行かせるか
case54 単純X線写真のみかた
単純撮影の読影に強くなれ!
case55 外傷後、歩行可能な股間節痛---X線で骨折は認めない
救急室で最も多い見逃し、それは骨折
12 検査(2)血液・CTスキャン・心電図・穿刺
case56 発症後早期の赤血球減、ヘモグロビン、ヘマトクリット
発症後早期の1回の血算で急性の出血の有無や出血量の判定をしてはならない
case57 慢性腎不全治療中、食欲不振、全身倦怠
検査結果を待つ時間が命とり
case58 戸外で倒れていて心肺停止状態
心電図が心静止(フラット)だから死亡、とは限らない
13 手技・機械
case59 気管支喘息発作で意識障害、転送中嘔吐のため呼吸停止
輸液ルートの「確保」、気道の「確保」とは何か?
case60 心肺蘇生での気管内挿管
心肺蘇生での気管内挿管は入れすぎが多い
case61 腹部刺創で右大腿静脈に輸液ルート
腹部、骨盤の外傷では下半身に輸液ルートをとるな!
case62 心室細動で電気ショックを行うも、除細動器が作動しない
電気ショックが壊れていた?
case63 チューブの挿入ミス
胸腔チューブ、フォーリーカテーテル、鼻胃チューブ、どれも合併症あり
case64 血胸を疑い、胸腔穿刺するも陰性
Negative tap means nothing!
case65 酸素投与器具の選択
酸素投与に強くなれ!
14 輸液・薬品
case66 点滴ボトルのとりちがえ
病院でも、ボトルにはすぐ名前を!
case67 輸液のもれ、スピード調節
ドパミンの輸液が漏れた!
case68 気管支喘息発作でアミノフィリン静注
アミノフィリン(ネオフィリン®)静注での心肺停止
case69 ジアゼパムの投与スピード
呼吸、循環不全で暴れる患者にはセルシン®静注は殺人(罪)剤
case70 膿胸からのひどい悪臭のある膿
悪臭(+)なら嫌気性菌の感染を考えた抗生剤の選択を
15 Triage
case71 救急室への電話の問い合わせ
電話の段階で大事なtriageが始まっている
case72 救急外来で受診手続き中、心肺停止
救急車以外で来た患者が軽傷とは限らない(待合室でも心肺停止する)
case73 内科外来宛の紹介状
内科外来に紹介されてきた患者だから内科の病気とは限らない
case74 夜間当直医のコンサルテーションの判断
午前1時、今専門医を呼ぶか?それとも朝にするか?
16 チームワーク・人間関係・患者の秘密
case75 当直医から日直医へ患者の引き継ぎ
医師から医師への引き継ぎ患者は要注意
case76 交通事故で日直医が脳外科医、整形外科医、胸部外科医にコンサルテーション
複数科の医師がいる患者は要注意
case77 救急室にいつも来る軽症患者
救急室の「常連さん」にご用心
case78 患者の同僚から病状を聞かれて正直に答えた
患者の秘密を守る義務
One Point Study
Status Epilepticusのアプローチ
急性腹症のDo & Don't
頭部外傷患者のリスク判定基準
外傷による低血圧～ショック患者
偶発性低体温症、accidental hypothermia(深部体温<35度)
heat illness(熱中症)の分類、heat illnessの鑑別と治療
インスリン、輸液、カリウム、重曹の使い方
細菌性髄膜炎の起炎菌と抗生剤の選択
眼下の緊急疾患、外傷
救急室でのX線撮影の指示の仕方
検査のまとめ
救急輸液の注意点、緊急時使用の薬剤一覧